الرئيسيةبحـثالمجموعاتالتسجيلدخولألعاب فلاشمركز رفع الملفاتاتصل بنا

شاطر | 
 

 علاج الإمسَاك المزمن Current management options for chronic constipation

اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
ghaith
المدير العام
المدير العام
avatar

بلدي بلدي : سوريا
الجنس الجنس : ذكر

عدد المساهمات عدد المساهمات : 1502
معدل النشاط معدل النشاط : 2147483647
تاريخ التسجيل : 10/06/2011

مُساهمةموضوع: علاج الإمسَاك المزمن Current management options for chronic constipation   الإثنين يوليو 18, 2011 9:06 am


علاج الإمسَاك المزمن Current management options for chronic constipation


















الإمساك مشكلة شائعة وغالباً صعبة العلاج, تُصيب حوالي 2-27% من السكان في
الدول الغربية. أجريت دراسة بريطانية على 731 امرأة فتبين أن 8.2% منهن
يعانين من إمساك وفقاً لمعايير روما III, وأن 8.5 % يعرفن إصابتهن
بالإمساك.
يشيع الإمساك عند النساء أكثر من الرّجال, وفي العرق غير القوقازي, وعند الأطفال وكبَار السن.

 وُضعت عدة تعاريف للإمساك. لكن التعريف المتفق عليه للإمساك الوظيفي هو وفقاً لمعايير روما III.
وغالباً ما يشتكي المرضى من عرض أو أكثر من الأعراض التالية: قلة تبرُّز
(نموذجياً أقل من ثلاث مرات في الأسبوع), براز قاسي, إجهاد مفرط, إحساس
بعدم الانتهاء من التغوط وقضاء وقت زائد في المرحاض أو عدم القدرة على
التغوط. يمكن للإمساك أن يكون مزمناً, وصعب العلاج, ويمكن أن يكون
مُوهِناً. وفيما يلي نركز على أسباب الإمساك, وتقييم وعلاج المرضى
المصابين بالإمساك المزمن.

 معايير روما III للإمساك عند البالغين: شخص لديه عرضين أو أكثر من
الأعراض التالية, استمرت أكثر من 12 أسبوع (ليس من الضروري أن تكون
مستمرة) وظهرت قبل 6 أشهر على الأقل من التشخيص:

معايير روما III لتشخيص الإمساك عند البالغين:

• إجهاد استمر أكثر من 25 % من عملية التغوّط.
• براز صلب أو متكتل في 25 % على الأقل من التغوط.
• إحساس بعدم الانتهاء من التغوط في 25 % على الأقل من التغوط.
• إحساس بانسداد أو عرقلة في المنطقة الشرجية المستقيمية في 25 % على الأقل من التغوط.
• مناورات يدوية لتسهيل التغوط في 25 % على الأقل من التغوط (أي تغوط إصبعي أو مساعدة عن طرق أرضية الحوض).
• عدد مرات التغوط أقل من 3 مرات في الأسبوع.
• نادراً ما يظهر براز رخو دون استعمال الملينات.
• معايير غير كافية لتشخيص متلازمة الأمعاء الهيوجةIBS .


تصنيف الإمساكClassification of constipation :

يُصنَّف في ثلاث فئات. مع أنه يتم اعتماد هذا التصنيف بشكل كبير ويمتاز
بقابليته للتحديث وهو يلائم العديد من المرضى أكثر من غيره, إلا أنه لا
يخلو من العيوب ولا ينبئ دوماً بمقدار الاستجابة للعلاج.

إمساك العبور الطبيعي Normal-transit constipation (إمساك وظيفي):
وهو أشيع أشكال الإمساك, يجتاز فيه البراز الكولون بسرعة طبيعية, ويكون
تواتر البراز طبيعياً. لهذا يُرجَّح أن يكون الإمساك نتيجة صعوبة محسوسة
أثناء التغوط أو وجود براز صلب. يمكن أن يعاني المرضى من انتفاخ البطن و
ألم بطني أو الشعور بعدم الراحة, ويمكن أن يُظهروا زيادة في التعب النفسي
والبعض لديهم زيادة في مطاوعة المستقيم أو نقص في الحس المستقيمي أو
كليهما.

اضطرابات التغوّط Defecatory disorders:
تحدث اضطرابات التغوط نتيجة لخلل في وظيفة عضلات قاع الحوض أو معصرة
الشرج. قد يؤدي الاحتباس الوظيفي للغائط عند الأطفال إلى سَلس برازي
ثانوي, وتسرُّب فضلات سائلة حول البراز المُنحشِر (إسهال كاذب) وعندها قد
يحدث خطأ في التشخيص.
كما يمكن أن تحدث اضطرابات التغوط عندما يحاول المريض حبس البراز ليتجنب
الألم المترافق مع مرور كتلة برازية كبيرة وقاسية, أو ليتجنب الألم
المترافق مع شق شرجي أو بواسير شرجية.
وتوجد أسباب أخرى لاضطرابات التغوط, لكنها أقل شيوعاً نذكر منها: الانغلاف
المستقيمي, والقيلة مستقيمية, وقيلة الكولون السيني السَادَّة, والهبوط
العجاني الشديد. بعض المرضى لديهم قصة اضطراب جنسي أو جسمي, أو اضطراب في
التغذية. فشل المستقيم في إفراغ البراز بشكل كامل قد يكون بسبب عجز
التنسيق بين العضلات البطنية, والعضلة المستقيمية الشرجية, وعضلات قاع
الحوض أثناء عملية التغوط. إن تجاهل أو كبت الحاجة للتبرز قد يسهم في تطور
إمساك خفيف قبل أن تصبح اضطرابات الإفراغ (التبرز) شديدة.

إمساك العبور البطيء Slow-transit constipation:
يُشاهد عند النساء الشابات اللواتي لديهن عدد مرات التبرز قليل (مرة في
الأسبوع), وغالباً يبدأ مع البلوغ. ورغم أن الحمية الغنية بالنخالة قد
تزيد الكتلة البرازية, وتنقص زمن العبور في الكولون وتعالج الإمساك
الخفيف, إلا أن الحالات الشديدة من إمساك العبور البطيء تملك استجابة
ضعيفة للحمية النخالية والملينات. قد تكون هذه الحالة نتيجة بطء إفراغ
الكولون القريب وقلة الحركات التمعجية الفعالة بعد الوجبات.

داء هيرشبرنغ Hirschsprung’s disease عند البالغين هو شكل شديد من أشكال
إمساك العبور البطيء بحيث يترافق مع توسع الكولون. يتظاهر القصور الكولوني
بعبور بطيء مع نقص الاستجابة للمنبهات. لا علاقة للعبور الكولوني بالعمر,
ورغم ذلك فإن مشاكل التغوط تشيع بشكل أكبر عند البالغين. أما كبار السن
فهم أقل نشاطاً, ويتلقون علاجات لها دور محدث للإمساك, مع زيادة خطر
الإصابات المتعلقة بتقدم العمر مثل التعرض لعمل جراحي, وهذا بدوره يسهم في
حدوث الإمساك.


من الأمراض التي تسبب إمساك:
الاضطرابات العصبية: (التصلب المتعددMS, داء باركنسون, الانسداد المعوي الكاذب المزمن مجهول السبب, النشبة الدماغية, إصابات النخاع الشوكي).
حالات استقلابية وغدية (الداء السكري, نقص نشاط أو فرط نشاط الدرق, اليوريميا, ارتفاع الكالسيوم).
اضطرابات جهازية (الداء النشواني, الذئبة الحمامية الجهازيةSLE , تصلب الجلد).
هذه الاضطرابات قد تبطئ مرور البراز عبر الكولون, أوالمستقيم, أو الشرج.

الفحص السريري:
 يمكن أن نستفيد من درجة تماسك البراز (قوامه) لتقدير الزمن الأقصى
للعبور الكولوني, لأن البراز القاسي جداً أو اللين جداً يرتبط بالعبور
الكولوني السريع أو البطيء. وإن تأمل المنطقة حول الشرج ضروري لجميع
المرضى لأنه يمكن أن يكشف لنا أشياء كثيرة. نبحث عن الندبات, والنواسير,
والشقوق والبواسير الخارجية ومن ثم نتأمل امتداد العجان الهابط
(الطبيعي1-3.5 سم).

 قد يشير نقص الهبوط لعدم القدرة على إرخاء عضلات قاع الحوض, أما الهبوط
الزائد (>3.5سم) فقد يشير إلى رخاوة وليونة العجان مما يؤدي إلى إفراغ
غير كامل.

 الفحص الاصبعي للمستقيم أساسي أيضاً للتحري عن وجود انحشار برازي,
أوتضيق شرجي, أوكتل مستقيمية. إن توسع المصرة الشرجية قد يشير لوجود رض ما
أو خلل عصبي, كما يجب تقييم ضغط المعصرة الشرجية أثناء الراحة.

قد يحدث الإمساك بسبب:
 عيوب في جدار المستقيم الأمامي (مثال: قيلة مستقيمية).
 هبوط المخاطية.
 التضيق الشرجي.

الفحوص الفيزيولوجية والمخبرية: من هذه الفحوص:
 اختبارات وظائف الدرق.
 الكالسيوم.
 السكر.
 الشوارد.
 تعداد دم كاملFBC .
 تحليل بول.

تتطلب الأعراض التالية فحصاً كاملاً للكولون خاصة عند البالغين ممن
تجاوزوا 50 سنة, هذه الأعراض هي: ( ظهور إمساك حديث أو تفاقم إمساك قديم,
دم في البراز, نقص الوزن, حمى, فقدان شهية, غثيان, إقياء, تاريخ إيجابي
لأمراض الأمعاء الالتهابية وسرطان الكولون).

تقوم بعض المراكز المتخصصة بإجراء فحوص فيزيولوجية للمرضى الذين يظهرون
أعراض معندة وليس لديهم سبب آخر متوقع للإمساك وعند فشل المسهلات والحمية
الغذائية عالية الألياف في ضبط الإمساك. تتضمن هذه الاختبارات:
 قياس الضغط المستقيمي الشرجي.
 إخراج البالون.
 تصوير عملية التغوط.
 اختبارات زمن العبور الكولوني (في الحالة الطبيعية أقل من 72ساعة).


علاج الإمساك:
 يجب أن يعتمد الخيار البدئي في المعالجة على التقييم البدئي للسبب
الكامن للإمساك ونمطه. وحالياً هناك عدة خيارات للعلاج, يلخص الجدول 1
عدداً من الوسائل المستخدمة.

 ولكننا نضطر لتجربة عدد كبير من الخيارات العلاجية للسيطرة على الإمساك,
وقد يكون لدى المرضى مسبقاً وجهات نظر ثابتة حول الأشياء التي ستفيدهم أو
لا.

 هنالك عدد كبير من الأدوية المستخدمة لعلاج حالات مرضية شائعة (أكثر من
900 دواء) صرح بأنها تسبب إمساك ويجب الالتفات إليها أولاً قدر الإمكان.


النخالة والعوامل المضخمة للكتلة Bran and bulking agents:
تلعب هذه المواد دوراً هاماً في الاحتفاظ بالماء ضمن البراز (انظر الشكل
1), وهي تضم عدة مواد. يجب تنبيه المريض لزيادة المدخول الغذائي من
الألياف تدريجياً حتى الوصول لقيمة 20-25 غ/اليوم، ويكون ذلك بتناول
الأطعمة الغنية بالألياف مثل (الفواكه والخضار) أو بتناول معيضات (مكملات)
الألياف المعلّبة، مع الانتباه إلى أنّ هذه الأطعمة قد تسبب تطبل أو
انتفاخ بطن (ولمعيضات الألياف المعلبة التأثير نفسه لكن طعمها غير
مستساغ). ولهذا السبب تُزاد الجرعة تدريجياً وتعاير وقد تستبدل بمواد
ليفية صنعية أخرى. وفي النهاية يعتبر سر نجاح هذا العلاج التزام المريض به
وبتناول الماء والسوائل بشكل كافي.

المواد المزلقة Lubricating agents :
الزيوت المعدنية (مثال: البارافين السائل): وهي مواد ثابتة غير قابلة
للاستقلاب, تعمل كطبقة واقية ومزلقة ومغلفة للمستقيم. لكن لها تأثيرات
جانبية منها:
 سيلان (نزيز) شرجي.
 وذات رئة شحميّة.
 وسوء امتصاص الفيتامينات المنحلّة في الدّسم. لذلك لا ينصح بها كخط أول للعلاج.

الملينات المنبهة Stimulant laxatives:
تزيد من حركيّة الأمعاء وإفرازاتها (انظر الشكل1), ويظهر تأثيرها خلال
ساعات وقد تسبب مَعَص بطني (تشنّجات). من هذه الأدوية المستخدمة حالياً
(انظر الجدول1)

 أدوية ذات تأثير سطحي (تسمح للماء والدسم باختراق الكتلة البرازية): دوكوسات Docusate.
 مشتقات ثنائي فنيل الميتان (بِيساكوديل Bisacodyl).
 كودانثُرونCo-danthramer (كعلاج ملطف).
 السَّناSenna(نبات السنامكي), وزيت الخروع, وبيكوسلفات الصودويوم, والأَنتراكينونات (الكاسكارا Cascara وهو لحاء نباتي).
• لا يوثق بالملينات المنبهة نظراً لأنها تسبب إسهالاً كولونياً شديداً
مترقياً, إضافة لضررها على الضفيرة العضليّة المعويّة, ولكن البيانات لا
تدعم هذه النظرية.
• قد يصاب المرضى الذين يستخدمون الملينات المنبهة الحاوية على
الأنتراكينونات بالملان الكولوني melanosis coli (تصبغ الكولون). وسبب
حدوث هذه التصبّغات هو تراكم بقايا الخلايا الظهارية وتعرضها للبلعمة من
قبل البالعات الكبيرة. لا يؤدي تملّن الكولون إلى تطور السرطان، وهو
يتراجع بإيقاف الدواء المسبب.
• قد يسبب الاستخدام المفرط للملينات المنبهة نقص بوتاسيوم الدم.
• يستخدم بيكوسلفات الصوديوم عادة لتحضير الأمعاء (للعمل الجراحي) لكن قد
يكون له فائدة في علاج الإمساك الشديد المزمن ولكن مع المراقبة الطبية.

الملينات الحلولية Osmotic laxatives:
تؤدي الملينات الحلولية (انظر جدول 2) إلى إفراز المياه في الأمعاء (أنظر
الشكل 1) للحفاظ على تساوي التوتر مع البلازما، وبالتالي قد تحتاج عدة
أيام ليبدأ تأثيرها. وتتضمن هذه المجموعة الدوائية بعض العقاقير الرخيصة،
لكنها الأكثر فعالية، في جميع أنحاء البلاد، بما في ذلك أملاح الإبسوم
Epsom salts (سلفات المغنيزيوم)، التي تستخدم على نطاق واسع، لكنها قد
تسبب فرط حمل حجمي وشاردي ناجم عن امتصاص الصوديوم، أو المغنيزيوم، أو
الفسفور لدى مرضى القصور الكلوي أو القلبي.
كما يفيد عقار لاكتولوز Lactulose، وهو أحد ثنائيات السكريد غير القابلة
للامتصاص الذي يتم استقلابه بوساطة البكتيريا المعوية، لكنه قد يؤدي إلى
انتفاخ غير مريح في البطن.
يشار إلى أن الإفراط في تناول الملينات الحلولية قد يسبب التجفاف أو آلام بطنية تشنجية.
تم تطوير بولي ايثيلين غليكول ذو الوزن الجزيئي المرتفع, وأصبح PEG-3350
لا يحوي في تركيبه أية أملاح قد يتم امتصاصها، كما أنه غير سام. ورغم أنه
استُخدِم في الأساس لإعداد الأمعاء للجراحة، والتنظير الداخلي وفحوصات
الأشعة، إلا أنه قد يفيد في علاج الإمساك (موفيكول).

المعالجة الحركية Prokinetic drugs:
تؤدي الأدوية الكولينية، مثل البيثانيكول والنيوستيغمين، إلى زيادة
التنبيه الكوليني للعضلات الملساء في الأمعاء. ويساعد تناول البيثانيكول
25-50ملغ/ 3-4 مرات في اليوم على تخفيف الإمساك الناجم عن استعمال مضادات
الاكتئاب ثلاثية الحلقات TCA، بينما يستخدم النيوستيغمين عادة في علاج
الانسداد الكولوني الكاذب, لكن ليس لدينا بيانات كافية حول استعماله في
علاج الإمساك المزمن وهو نادراً ما يستعمل.

في الواقع، ليس هناك دليل واضح يثبت فعالية مثل هذه العقاقير في علاج الإمساك المزمن.
وفي بعض الأحيان، يؤدي الإريثرومايسين (مضاد حيوي) إلى تحسن ملموس من خلال التحريض الحركي، وإن كانت فعاليته متوسطة في معظم الأحيان.

المعالجة التآزرية Combination therapy:
في حال وجود إمساك مزمن معند نلجأ لإعطاء جرعات أعلى من الجرعات المعتادة
كما يمكن أن نلجأ للمعالجة التآزرية بمشاركة عدة عوامل مختلفة, أشيع هذه
المشاركات: استخدام النخالة, وملينات بولي اتيلين غليكول, والملينات
الحلولية وعوامل أخرى.

الجدول1 يبين لنا الأدوية المستخدمة في علاج الإمساك

1- النخالة والعوامل المضخمة للكتلة:
- النخالة Bran .
- قشر الاسباغولا Ispaghula husk.
Sterculia.
- ميثيل سيلُولوز Methylcellulose.

2- العوامل المزلقة:
- البارافين السائل .liquid paraffin

-3الملينات:
الملينات الحلولية Osmotics تضم:
 السكاكر قليلة الامتصاص: لاكتولوزlactulose, سوربيتول Sorbitol, مانيتول Mannitol.
 المنتجات الملحية: أملاح المغنزيوم salts of magnesia , السلفات
sulphate, فوسفات بولي ايتيلين غليكولpolyethylene glycol phosphate .

الملينات المنبهة Stimulants تضم:
 ذات التأثير السطحي: دوكوسات Docusates, أملاح الصفراء Bile salts.
 الأنتراكينونات: الكاسكارا .Cascara
 مشتقات ثنائي فنيل الميتان: بِيساكوديل Bisacodyl.
 زيت الخروع Castor oil.
 السنا Senna.


الانحشار البرازي Faecal impaction:
يعالج عند الأطفال والبالغين ﺑ : الحقن الشرجية, التحاميل, الإزاحة
اليدوية للبراز, الإرواء المعوي الكامل, محاليل للرحض المعوي, وبولي
ايتيلن غليكول 3350-PEG أو الجراحة.
وتعالج النوب من خلال مدخول غذائي كافي من النخالة بالإضافة لاستخدام المُلينات لتحريض الحركة المعوية النظامية.

الأطفال Children :
لا توجد معلومات كافية لتدبير الإمساك عند الأطفال, لذلك عادةً ما تكون
خيارات العلاج لديهم مُشابهة لتلك المُستخدمة عند البالغين. فقلة مدخول
الألياف لديهم إضافة لدور الأطعمة الحديثة لعب دوراً في تفاقم المشكلة عند
الأطفال. وحديثاً يمكن استخدام بولي ايتيلن غليكول3350 عند الأطفال فقد
أثبتت الدراسات أمانه وفعاليته, وفضّلته على العوامل الأخرى كهدروكسيد
المغنزيوم واللاكتولوز.

في الحمل ينصح بما يلي:
• يجوز استخدام المنقيات البرازية نظراً لأمانها, مع أفضلية تجنب الملينات ما أمكن.
• النخالة والملينات المضخمة للكتلة تُعد مُلينات فيزيولوجية وآمنة خلال الحمل.
• يجب تجنب المُسهلات التناضحية الملحية (أملاح المغنزيوم) لما تُحدثه من احتباس غير مرغوب به للماء والصوديوم.
• يمكن استخدام المسهلات المنبهة والمسهلات التناضحية الأخرى (بولي ايتيلن
غليكول, لاكتولوز, سوربيتول, بيساكوديل, وأوراق السنامكي) وأفضلها بولي
اتيلين غليكول.
• يجب تجنب زيت الخروع لأنه يُحرض على تقلص الرحم وبالتالي قد يولد طفل خديج.

المعالجة بالتلقيم الراجع الحيوي:
• يمكن تطبيق التلقيم الراجع الحيوي فقط عبرالوصل الشرجي المستقيمي والتي
لم تدعم بعد في المملكة المتحدة, وهو عملية تسعى لتصحيح التقلص غير
المُلائم لعضلات قاع الحوض والعضلة المُعصرة الخارجية أثناء التغوط.
• وإن تطبيقه في الإمساك الناتج عن اضطرابات التغوط يسمح للمرضى بملاحظة
وتلقي منبهات بصرية أو سمعية أو كليهما مما يؤثر على أداء العضلة المُعصرة
الشرجية وعضلات قاع الحوض.
• يستخدم هذا النوع من المعالجة لتدريب المرضى على إرخاء عضلات قاع الحوض
أثناء الإجهاد وتنسيقها مع مناورات بطنية لتساعد على إمرار البراز باتجاه
المستقيم.
• يمكن إجراء هذا التلقيم مع تخطيط كهربائية العضلات الشرجية المستقيمية
أو مع قثطار لقياس الضغط. أظهرت الدراسات أن نسبة نجاح التلقيم الراجع
الحيوي67 %رغم النقص في البيانات المتوافرة, ويبدو أنه مفيد على المدى
الطويل.


الجراحة Surgery :
يقتصر العلاج الجراحي في الإمساك المعنّد على الحالات التالية:
 انسداد المَخْرَج.
 كسل الأمعاء.
 داء هرشبرنغ Hirschsprung’s disease.
 عند المصابين باضطرابات التغوط.

ويتم اللجوء للعلاج الجراحي بعد فشل العلاج الدوائي.
وتختلف التدابير الجراحية المتبعة باختلاف الحالة, من هذه التدابير نذكر:
استئصال الكولون, والمفاغرة اللفائفية المستقيمية, وفغر اللفائفي,
والاستئصال القطعي.

يتم اللجوء لجراحة المستقيم في الحالات التالية:
 عند وجود قيلة مستقيمية.
 عند نساء يعانين من صعوبات في التبرز واستفدن من تطبيق الضغط الإصبعي المهبلي.


الخلاصة Conclusion:
يوضح الشكل 1 ملخصاً لتدبير حالات الإمساك.
 زيادة مدخول السوائل مع زيادة النشاط الفيزيائي: لهما دور ضئيل في
معالجة الإمساك المزمن عدا الحالات التي يكون سببها تجفاف المريض.
 زيادة تناول الألياف عند مرضى إمساك العبور الطبيعي أو البطيء و تتم هذه
الزيادة عبر الحمية زائدة الألياف أو معيضات الألياف التجارية.
 في حال عدم الاستجابة نعطي الملينات الأُسمولية (التناضحية) مثل معلقات
هدروكسيد المغنيزيوم, سوربيتول, لاكتولوز, PGE 350 وغيرها بجرعات تختلف من
مريض لآخر.
 إذا كان لدى المريض إمساك شديد لم يستجب على الألياف أو الملينات
الأسمولية نعطي عندها المسهلات الكولونية المنبهة, مثل بيساكوديل
bisacodyl, أو مشتقات السَّناsenna .
 تلجأ المراكز المتخصصة للعلاج الحركي وعند فشله تلجأ للمشاركة الدوائية.
 عند الحوامل نبدأ العلاج ﺒ النخالة والملينات الكتلية, فإذا فشلت نلجأ ﻠ PEG, أو لاكتولوز أو بيساكوديل, أو المشاركة بينهم.
 يمكن إعادة تدريب المرضى المصابين باضطرابات التغوط على عملية الإفراغ بالاستعانة بالتلقيم الراجع الحيوي.
 إذا كان لدى المريض اضطرابات شديدة في التغوط فإنه عادة لا يستجيب
للملينات الفموية ما لم تُؤخَذ بجرعات عالية نسبياً, مما يسبب إسهالات
مائية ضارّة.
 نادراً ما يحتاج المريض للعلاج الجراحي, ومع ذلك تعتبر الجراحة خياراً
جيداً عند مرضى انتقائيين تم تقييمهم تشريحياً وفيزيولوجياً وشعاعياً بشكل
مفصل في مراكز متخصصة.


الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
http://karidenet.yoo7.com karide-net@hotmail.com
 
علاج الإمسَاك المزمن Current management options for chronic constipation
الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1
 مواضيع مماثلة
-
» Alfresco présente Alfresco Records Management, sa nouvelle solution dédiée à la gestion et à la mise en conformité des archives des entreprises
» خيارات اللغة
» القواطع الكهربائية
» ما معنى أن تكون سيارة TOUTES OPTIONS

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
 :: القسم الطبي :: مقالات طبية-
انتقل الى:  
مساحة اعلانية نصية
مساحة اعلانية نصية
مساحة اعلانية نصية
مساحة اعلانية نصية
مساحة إعلانية نصية
مساحة إعلانية نصية
رشحنا في دليل ديزاد هوست Website counter free counters
منتديات كريدي نت للتميز عنوان ونحن عنوان التميز | جميع المشاركات في هذا المنتدى تعبر عن الكاتب نفسه
القوانين الخصوصية ساندنا راسلنا


هذه الرسالة تفيد أنك غير مسجل .

و يسعدنا كثيرا انضمامك لنا ...

للتسجيل اضغط هـنـا