علاج ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد

علاج ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد


















عرفت الجمعية الأمريكية للأمراض القلبية AHA عام 2008 ارتفاع التوتر
الشرياني المعنّد على أنه بقاء قيم الضغط الشرياني أعلى من الهدف العلاجي
رغم استخدام ثلاثة أدوية خافضة للضغط الشرياني مختلفة الزمرة الدوائية
فيما بينها،
، أحد الأدوية الثلاثة يجب أن يكون من المدرات. المرضى ذوي ضغط الدم
المرتفع و المسيطر عليه بأربعة أدوية أو أكثر يعتبر لديهم ارتفاع توتر
شرياني معند.

إنّ الهدف العلاجي لقيمة الضغط الشرياني هو 140/90 ملم زئبقي في الأشخاص
متوسطي الخطورة القلبية، ويجب أن يكون أقل من ذلك لدى مرضى التصلب العصيدي
والداء السكري ومرضى الداء الكلوي المزمن.

المبادئ العامة:

تمت الموافقة على التوصيات التي وردت بدليل الجمعية الأمريكية للأمراض
القلبية A H A عام 2008 بأنّ كلتا المعالجتين الدوائية وغير الدوائية
لارتفاع التوتر الشرياني المُعنّد مضمونة.

* تحديد ارتفاع توتر الدم الثانوي ومعالجته:

إن تحديد ومعالجة الأسباب القابلة للعلاج لارتفاع التوتر الشرياني الثانوي
مكون أساسي في علاج ارتفاع التوتر الشرياني المعند؛ وتُعَدّ الألدوسترونية
الأولية وتضيق الشريان الكلوي من أشيع هذه الأسباب.
حيث أوحت عدد من المفاتيح السريرية، ومنها ارتفاع التوتر الشرياني المعند،
بإمكانية وجود ارتفاع توتر ثانوي أكثر من ارتفاع الضغط الأساسي؛ ولذلك يجب
أخذه بعين الاعتبار عند جميع مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند.

* إيقاف الأدوية التي ترفع ضغط الدم:

هناك العديد من الأدوية التي قد ترفع ضغط الدم وبالتالي تزيد ارتفاع
التوتر الدفين سوءاً، وأشيع هذه الأدوية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
NSAIDs؛ ولذلك يجب عند الإمكان إيقاف المعالجة بمثل هذه الأدوية أو خفض
جرعتها.
إن مشاركة المريض في مراقبة ضغط دمه في المنزل قد تفيد في زيادة السيطرة على هذه الحالة.
ويعد ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد الناجم عن التأثيرات الجانبية
الحقيقية أو المكتسبة للعديد من الأدوية الخافضة للضغط أصعب الحالات
علاجاً.

* إحالة المريض إلى اختصاصي في ارتفاع الضغط :

إذا تم الاشتباه بسبب ثانوي معين لارتفاع الضغط عند مريض ارتفاع التوتر
الشرياني المعند يُنصَح بإحالته إلى الطبيب الاختصاصي المناسب.
كما يُنصَح بإحالته أيضاً إذا بقي ضغط الدم مرتفعاً بعد ستة أشهر من
المعالجة على الرغم من عدم وجود أي سبب ثانوي مشتبه به كسبب لهذا الارتفاع
.

* الرصد المتنقل لضغط الدم Ambulatory BP monitoring:

يجب أن يُقيَم المرضى بمقاييس لضغط الدم تُستخدَم خارج العيادة، بحيث
يُسجَل الضغط في المنزل؛ أو أن يتم التقييم البدئي عن طريق الرصد المتنقل
للوصول إلى فعالية أكبر للعلاج. وتساعدنا مقاييس ضغط الدم التي تستخدم
خارج العيادة في تمييز ارتفاع الضغط الناجم عن متلازمة الرداء الأبيض.
وتُعَد المقاييس السامحة بالتجول أفضل من مقاييس الضغط المستخدمة في
العيادة في تنبؤ المراضة القلبية الوعائية (تلف الأعضاء الانتهائية على
سبيل المثال) وتنبؤ معدل وفيات مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند.

المعالجة غير الدوائية :

تكون المعالجة غير الدوائية مفيدة عادةً عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند.
وتتضمن الوسيلة العلاجية الرئيسية حمية قليلة الملح و تقليل الوزن عند المرضى البدينين وزائدي الوزن والاعتدال في تناول الكحول.
ولأن تحقيق تغييرات دائمة في النظام الغذائي أمرٌ صعب، يُنصَح باللجوء إلى
توجيه محترف والمتابعة مع اختصاصي في الأنظمة الغذائية أو اختصاصي تغذية
موثق.

المعالجة الدوائية :

تُطبَق هذه المعالجة على مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند والذين لم تُسجّل لديهم أيّة أسباب ثانوية لارتفاع الضغط.
تشمل المعالجة الدوائية لارتفاع التوتر الشرياني المعند بالتعريف دمج ثلاثة أدوية أو أكثر يكون من بينها مدر للبول.
ويجب أن يكون اختيار هذه المركبات الثلاث خاصاً بكل مريض؛ فقد يُؤخذ بعين
الاعتبار الاستفادة من معالجة سابقة أو سوابق لتأثيرات معاكسة أو
الاستطاعة المالية أو وجود أمراض مرافقة كالقصور الكلوي المزمن والداء
السكري.

ينبغي استخدام المركبات ذات التأثير المديد وتبسيط نظام الجرعات ما أمكن
من أجل تقليل عدد الحبوب الموصوفة ولإتاحة تناول جرعة واحدة فقط يومياً؛
حيث يصعب الالتزام بالعلاج عند زيادة استخدام الحبوب وتعقيد نظام الجرعات
والنفقات المالية، كما يجب أن تُناقَش التأثيرات المعاكسة للأدوية وأن
تُخفَض التأثيرات الجانبية عن طريق المعايرة الكيميائية للعامل المسبب لها
أو استبداله.

• المدرات:

إن تمدد حجم السوائل المستمر (والذي يكون غير كافٍ لتشكل وذمة) يؤدي إلى
ارتفاع توتر شرياني معند حتى عند المرضى الذين يتناولون جرعات اعتيادية من
المدر البولي ثيازيد؛ هذا ما تم توضيحه في دراسةٍ أُجرِيت على 279 مريض
بارتفاع التوتر الشرياني المعند، وكان 85% منهم يتناولون الثيازيد.
وكانت مستويات الببتيدين الدماغي والأذيني الطارحين للصوديوم أعلى بشكل
ملحوظ عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند، مقترحةً بذلك وجود تمدد
حجمي للسوائل.

إن استخدام مدر فعّال ضروري عادةً للسيطرة على ضغط الدم عند مرضى ارتفاع
التوتر الشرياني المعند.كما يجب أن تُعايَر المدرات حتى الوصول إلى ضغط
الدم المطلوب أو الوصول إلى الجرعة القصوى التي يُسمَح بها أو عندما توجد
تأثيرات معاكسة على المريض متعلقة بهذه المدرات كالتعب أو هبوط الضغط
الانتصابي أو نقص التروية النسيجية، التي تتجلى بارتفاع غير مبرر
لنيتروجين البولة في الدم و/أو ارتفاع تركيز الكرياتينين في مصل الدم.

ويُفضَل كلورثاليدون على هيدروكلوروثيازيد في علاج ارتفاع التوتر المعند؛
حيث يبدو أن كلورثاليدون يملك تأثير خافض للضغط أكثر فعالية من
هيدروكلوروثيازيد لأسبابٍ منها أن نصف عمره أطول بكثير.
وإن معظم الدراسات التي قارنت كلورثاليدون بهيدروكلوروثيازيد قيمت ارتفاع
توتر خفيف إلى معتدل عند المرضى. وتشير معطيات محدودة إلى أن كلورثاليدون
يملك أيضاً فائدة أكبر نسبياً عند مرضى ارتفاع التوتر المعند.

وبشكلٍ عام تبدأ المعالجة بكلورثاليدون بجرعة 12.5 ملغ يومياً، والتي
تتطلب شطر حبة الـ25 ملغ إلى نصفين، ثم يستمر العلاج بمعايرة لاحقة حتى
الوصول إلى جرعة 25 ملغ يومياً.
أما بالنسبة للمرضى الذين كانوا يخضعون سابقاً للعلاج بهيدروكلوروثيازيد، يتم إيقاف العلاج به واستبداله بكلورثاليدون.
يُعَد من الضروري مراقبة شوارد المصل، وقد يكون نقص بوتاسيوم الدم
Hypokalemia أشيع مشكلة عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند، ومن
المحتمل أن يكون السبب جزئياً على الأقل هو مستويات الألدوسترون المرتفعة
والتي تفسر استجابة مرضى ارتفاع التوتر المعند لمضادات الألدوسترون.
ويحدث فقدان البوتاسيوم مع البول عند مريض مستقر في جرعة محددة في
الأسبوعين أو الثلاث أسابيع الأولى فقط من المعالجة؛ وبعد ذلك يبقى المريض
في حالة مستقرة يكون فيها بوتاسيوم المصل في مستوى ثابت ولكن أقل من
القيمة الأساسية، وذلك إذا فرضنا عدم وجود تغيرات كبيرة في النظام الغذائي
أو تناول أدوية أخرى تؤثر على توازن البوتاسيوم (من هذه الأدوية مثبطات
الأنجيوتنسين ومضادات الألدوسترون).
وتكون مدرات الثيازيد أقل فعالية عند المرضى الذين سُجِل لديهم معدل ترشيح
كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة لكل م2 ، وقد تكون مدرات العروة كالفورسيميد
والتورسيميد ضرورية لتحقيق سيطرة فعالة على حجم السوائل المطروحة.
إن فورسيميد ذو مدة تأثير قصيرة نسبياً، ويستلزم عادةً تناول جرعتين منه
يومياً على الأقل، أما التورسيميد فهو مدر عروة ذو مدة تأثير أطول وامتصاص
أفضل وقد يكون أسهل من حيث الاستخدام ولكنه أغلى ثمناً.


• مضادات الألدوسترون:

تتضمن مضادات الألدوسترون مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية
(سبيرنولاكتون وإيبليرينون) والمدرات البولية الحافظة للبوتاسيوم (منها
أميلوريد وتريامترين)، والتي تحاصر قنوات الصوديوم في مستوى النبيبات
الجامعة التي تكون مفتوحة بشكل طبيعي بسبب إفراز الألدوسترون.

يؤمن سبيرنولاكتون وإيبليرينون فائدة عظيمة في خفض الضغط عندما يضاف إلى
نظام الأدوية المتعددة المستخدم عند مرضى ارتفاع التوتر المعند؛ وقد يشير
هذا التأثير إلى مستويات الألدوسترون المرتفعة بشكل ملحوظ عند هؤلاء
المرضى مقارنةً مع الأفراد ذوي الضغط الطبيعي أو ذوي ارتفاع التوتر
المسيطر عليه بواحد أو اثنين من الأدوية.

وقد أُظهِر مقدار هذا التأثير في تجربة Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial (ASCOT)، حيث أُجريَت هذه التجربة على 1411 مريض لم يكن
ارتفاع الضغط لديهم مراقباً بالأدوية الثلاث الخافضة للضغط (ضغط الدم
الوسطي 157/85 ملم زئبقي، مستوى بوتاسيوم المصل القاعدي الوسطي 4.2 ميلي
مكافئ/ليتر).

وعندما أضيف سبيرنولاكتون كدواء رابع (بجرعة وسطية 25 ملغ يومياً) ترافق
مع انخفاض ضغط الدم بمقدار 22/10 ملم زئبقي وذلك بعد سنة من دوام
المتابعة. وهذه الفائدة في خفض الضغط التي أمنتها مضادات مستقبلات
القشرانيات المعدنية لم يتم التنبؤ بها عن طريق البلازما أو مستويات
الألدوسترون في البول.
وبلغ الارتفاع الوسطي في مستوى بوتاسيوم المصل 0.4 ميلي مكافئ/ليتر، كما
حدث فرط بوتاسيوم الدم hyperkalemia عند 4% من المرضى (مستويات البوتاسيوم
عندهم أكبر من 5.5 ميلي مكافئ/ليتر).

تم وصف فائدة مشابهة في خفض الضغط عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعند عند استخدام إيبليرينون وأميلوريد.
ويجب مراقبة المرضى الذين تتم معالجتهم بمضادات الألدوسترون خوفاً من أن
يتطور فرط بوتاسيوم الدم لديهم؛ حيث تزداد الخطورة عند مرضى قصور الكلية
المزمن وعند المرضى الذين يُعالجون أيضاً بمثبطات الإنزيم المحول
للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ومضادات الالتهاب غير
الستيروئيدية NSAIDs.

اختيار النظام العلاجي المناسب:

يطبق النظام التالي على مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد والذين لم
تُسجَّل لديهم أيّة أسباب ثانوية لارتفاع الضغط، أو استطبابات لفئة دوائية
معينة (مثل استطباب حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير
الديهيدروبيريدينية وذلك للسيطرة على معدل الرجفان الأذيني).

قليلة هي الدراسات التي قيَّمت أهمية مشاركة ثلاثة أو أكثر من الأدوية
المستخدمة لعلاج ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد. والنهج المتبع في هذه
الدراسة يعتمد على الجمع بالتتابع بين وسائل تعمل بآليات عمل مختلفة. أبدت
المشاركة الثلاثية بين مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين1 أو حاصرات
مستقبلات الأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم الديهيدروبيريدينية مديدة
التأثير (يُفضّل أملوديبين ) ومدرات البول الثيازيدية مديدة التأثير
(يُفضّل كلورثاليدون) فعاليةً وتحملاً جيداً لدى الكثير من مرضى ارتفاع
التوتر الشرياني المعنّد.

أمّا سبرينولاكتون فيُعطى عادةً عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني غير
المضبوط وسبق لهم أن عُولجوا بإحدى المشاركات الدوائية الثلاثية (بنظام
دوائي ثلاثي). يُفضّل البدء بجرعة 12.5 ملغ/يوم (يتطلب ذلك شطر حبة الـ25
ملغ إلى نصفين) قبل زيادتها لـ 25 أو حتى لـ 50 ملغ/يوم إذا دعت الحاجة
لذلك. وتتجلى التأثيرات الجانبية بـ التثدي وإيلام الثدي وضعف الانتصاب
وذلك في الجرعات العالية. وبشكل عام، لا ينبغي أن تتجاوز جرعة
السبرينولاكتون 50 ملغ يومياً عند عدم التأكد من وجود ألدوسترونية أولية
واضحة.

كما يُعالج بعض المرضى بنظام ثلاثي دوائي أيضاً لكنه مختلف عن النظام
المفضل السابق والمؤلف من مثبطات الأنجيوتنسين1 وحاصرات قنوات الكالسيوم
الديهيدروبيريدينية مديدة التأثير ومدرات البول الثيازيدية مديدة التأثير.
ويختلف هذا النظام من مريض لأخر:
 فإذا كان المريض على هيدروكلوروثيازيد، يُستبدل بـ كلوروثاليدون.
 وإذا لم يتضمن البروتوكول المُعطى دواءً من الأصناف الدوائية الثلاثة
الموصى بها؛ نقوم بإضافته ونقيم الاستجابة، ولا نوقف أي دواء طالما أنه ذو
تحمل جيد، وذلك قبل تحقيق السيطرة على ضغط الدم.
إذا بقي المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم، يُعطى أدوية إضافية تباعاً،
وخاصة تلك التي تتضمن عوامل ذات تأثير مركزي كحاصرات بيتا وكذلك يمكن
إضافة الموسعات الوعائية. ووجد أن إعطاء حاصرات بيتا (الاصطفائية) ذات
التأثير الموسع الوعائي مثل لابيتالول يؤمن تأثيراً أقوى لخفض الضغط، كما
أنه ذو تأثيرات جانبية أقل مقارنةً مع حاصرات بيتا التقليدية ولاسيما في
الجرعات العالية.

وعلى الرغم من فعالية العوامل ذات التأثير المركزي في خفض الضغط، إلا أنها
ذات تأثيرات جانبية شائعة ولا تزال الدراسات عليها قليلة. عموماً إذا
اضطررنا لإعطائها نختار منها الأدوية ذات التأثير المديد مثل guanfacine
أو clonidine بشكل لصاقة جلدية بدلاً من الأدوية قصيرة الأمد والتي تتطلب
جرعات عدة.

تعد الموسعات الوعائية الفعالة كالمينوكسيديل الخيار الأمثل للمرضى الذين
مازالوا يعانون من ارتفاع الضغط رغم إتباعهم البرتوكول السابق، ولكنه يسبب
غالباً احتباساً للسوائل و تسرعاً في ضربات القلب والذي يستدعي_ في كثير
من الأحيان_ معالجةً مقترنةً بمدرات العروة وحاصرات بيتا على التوالي.
ويسبب أيضاً الشعرانية والتي تعد مشكلة عند النساء فيُستبدل عندها بـ
هيدرالازين.

المعالجات التجريبية:

يعد التخريب بالترددات الإشعاعية باستخدام القثطرة، والإثارة الكهربائية
لمستقبلات الضغط في الجيب السباتي من العلاجات الفعالة التي يجري تقييم
جدواها حالياً

التخريب بالترددات الإشعاعية باستخدام القثطرة:

وتعمل هذه المعالجة على خفض ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع التوتر الشرياني
المعنّد. وفي دراسة مثبتة تم تقييم 50 مريضاً بارتفاع التوتر الشرياني
المعنّد يُعالجون بثلاثة أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط حيث بلغ ضغطهم
الانقباضي < 160 ملم زئبقي (وسطياً 177/101 ملم زئبقي)، فوُجد أنَّ 39
من أصل 45 مريضاً خضعوا لإزالة التعصيب باستخدام القثطرة انخفض الضغط
الانقباضي لديهم لأكثر من 10 ملم زئبقي، في حين انخفض ضغط الدم وسطياً لـ
14/10 ملم زئبقي خلال شهر واحد، ولـ 27/17 خلال عام. في المقابل عانى
الخمسة الآخرون -الذين لم يخضعوا لتخريب التعصيب الودي لأسباب تشريحية- من
ارتفاع في ضغط الدم بلغ وسطياً 26/17 ملم زئبقي وذلك خلال تسعة أشهر.

الإثارة الكهربائية لمستقبلات الضغط في الجيب السباتي:

ويتم فيها إثارة منعكس الضغط عن طريق تنبيه مستقبلات الضغط في الجيب
السباتي لنتمكن من خفض الضغط لدى مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد ,
وفي دراسة رقابية أجرتها منظمة الغذاء والدواء الأمريكيةFDA ، خضع عشرة من
مرضى التوتر الشرياني المعنّد لزرع جهاز يعمل على إرسال نبضات كهربائية
لتحريض منعكس الضغط في الجيب السباتي، حيث أظهرت المرحلة الثانية من هذه
الدراسة انخفاضاً في الضغط الانقباضي بلغ 41 ملم زئبقي، وفي دراسة أخرى
سُجِّل انخفاضاً قدره 32 ملم زئبقي.

الإنـذار:

مرضى ارتفاع التوتر الشرياني المعنّد أكثر عرضةً للإصابة بأذية في أعضاء
معينة، كما أنهم معرضون لخطر الإصابة بالسكتة واحتشاء العضلة القلبية و/أو
قصور القلب، مقارنةً مع مرضى ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن ضبطه
بسهولة.
إن خطر الإصابة القلبية الوعائية تُنسب جزئياً إلى ارتفاع التوتر الشرياني
طويل المدى وغير المسيطر عليه بشكل جيد، هذا بالإضافة إلى وجود عوامل
خطورة أخرى تشمل ضخامة البطين الأيسر، البدانة، السكري، فرط شحوم
الدم،قصور الكلية المزمن، ونوب انقطاع التنفس الانسدادي.

الخـلاصة والتوصيـات:

* المعالجة غير الدوائية:

تتضمن الوسائل العلاجية غير الدوائية على تحديد و معاكسة العوامل المؤهبة
لارتفاع الضغط، بما في ذلك تطبيق التدابير اللازمة لخفضه كتقليل الوزن عند
البدينين والمواظبة على ممارسة التمارين وإتباع حمية غذائية قليلة الملح
وكذلك الاعتدال في تناول الكحول. وفي حال وجود أسباب ثانوية لارتفاع
الضغط، يُفضل إحالة المرضى إلى الاختصاصي المناسب لمعالجته، فمنهم من
يعاني _على سبيل المثال_ من نوب انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم،
وينبغي أيضاً تجنب إعطاء الأدوية التي تسهم في ارتفاع الضغط الدموي ما
أمكن.
• أخذ الأسباب الثانوية لارتفاع الضغط بعين الاعتبار، ومعالجتها إن وجدت

* المعالجة الدوائية:
تتضمن الوسائل العلاجية الدوائية المشاركة بين ثلاثة أو أكثر من الأدوية
الخافضة للضغط (والتي تعمل بآليات مختلفة). كما يجب ألاّ يغيب عنا وجود
استطبابات دوائية ملزمة لفئة معينة من الأدوية دون غيرها (مثل حاصرات بيتا
أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية للسيطرة على معدل
الرجفان الأذيني)، أما إذا لم يكن هناك استطباب لفئة من الأدوية، يُفضل
تطبيق النظام الدوائي الثلاثي المؤلف من(الثلاثية الدوائية التالية):
 مثبطات الأنزيم المولد للأنجيوتنسين1 أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.
 حاصرات قنوات الكالسيوم مديدة التأثير مثل الأملودبين
 مدرات البول الثيازيدية مديدة التأثير، ويُفضل الكلورثاليدون.
مع الانتباه للمرضى الذين قُدِّر معدل الترشيح الكبيبي لديهم بأقل من 30
مل/د/م2 ؛ يُفضل إعطاؤهم مُدرات العروة كالفورسميد أو التورسيميد على
مدرات البول الثيازيدية مديدة التأثير، وذلك لتحقيق سيطرة فعالة على حجم
السوائل المطروحة.

* عند المرضى الذين يعانون من ارتفاع التوتر الشرياني غير المنضبط
باستمرار بالرغم من إعطائهم جرعات دقيقة من المشاركة الثلاثية السابقة،
يُنصح عندها بإضافة سبيرولاكتون (صنف 2B). نبدأ عادةً بجرعة 12.5 ملغ/يوم
وتُعاير الجرعة لاحقاً حتى الوصول لـ 25 أو 50 ملغ/يوم، مع الانتباه لعدم
تجاوز جرعة 50 ملغ/يوم في حال غياب ألدوسترونية أولية واضحة. ومن المهم
أيضاً عند استخدام الكلورثاليدون مع السبيرولاكتون معايرة مستوى بوتاسيوم
المصل والانتباه لأي ارتفاع أو انخفاض في مستواه. أما المرضى الذين لم
يُبدوا تحملاً للسبيرولاكتون، يُنصح استبداله بـ ابلرينون و أميلورايد.
- إذا بقيت المعاناة من ارتفاع الضغط، يُقترح عندها إضافة حاصرات بيتا
(الاصطفائية) الموسعة للأوعية مثل labetalol (صنف 2C) ، وتشمل البدائل
الأدوية مركزية التأثير مثل guanfacine أو clonidine بشكل لصاقة جلدية.
- وتعد الموسعات الوعائية المباشرة مثل الهيدرالازين للنساء والمينوكسيديل
للرجال بمشاركتها مع حاصرات بيتا ومُدرات العروة، البروتوكول (الخيار)
الأخير للذين لم يلمسوا تحسناً على المعالجات السابقة.
* يُعالج بعض مرضى التوتر الشرياني المعنّد بنظام ثلاثي دوائي آخر مختلف
عن النظام المفضل السابق المؤلف من مثبطات الأنجيوتنسين1 وحاصرات قنوات
الكالسيوم الديهيدروبيريدينية مديدة التأثير ومدرات البول الثيازيدية
مديدة التأثير. ويختلف هذا النظام من مريض لأخر:
- فإذا كان المريض على هيدروكلوروثيازيد، يُبدل بـ كلوروثاليدون.
- وإذا لم يتضمن البروتوكول المُعطى دواءً من الأصناف الدوائية الثلاثة
الموصى بها؛ نقوم بإضافته ونقيم الاستجابة، ولا نوقف أي دواء طالما أنه ذو
تحمل جيد، وذلك قبل تحقيق السيطرة على ضغط الدم.