نقص غاما غلوبيولين الدم العابر عند الرضع

مستوى الأمينوغلوبيولين المصلي عند الرضع يعتمد بشكل أساسي
على : • نمو ونضج الوليد • انتقال الأمينوغلوبيولين الوالدي عبر المشيمة •
وقت الولادة • قدرة الرضيع على إنتاج الأمينوغلوبيولين ـــ الأمينوغلوبيولين غاما IgG :
عند الولادة ، معظم الأمينوغلوبيولين المصلي هو من النوع ( G) والذي ينشأ
من عبور الـ (IgG ) الوالدي عبر المشيمة خلال الثلث الأخير من الحمل .
وكنتيجة لذلك يكون مستوى الـ (IgG ) المصلي عند الولادة مساوياً أو أعلى بقليل من مستوى الـ (IgG) المصلي عند الأم .

ــ الأطفال الخدج لديهم مستويات من الـ (IgG) أقل من الأطفال الطبيعيين .
الخدج المولودون خلال 30 ــ 32 أسبوع من العمر الحملي لديهم تركيز الـ ( IgG) السري تقريبا 400 مغ/دل .

ـــ مستوى الـ (IgG) عند الخدج تكون منخفضة مقارنة مع الأطفال ذوي العمر
الحملي التام وهذا يعكس إمكانية حدوث خلل في الانتقال المشيمي .
ـــ بعد الولادة ، تهبط مستويات الـ ( IgG) المشتقة من الأم بسرعة خلال 3
أشهر لتصل إلى مستوى يقارب 400 مغ/دل ، بالإضافة إلى أن إنتاج الرضيع من
الـ (IgG) لا يكون متطوراً بشكل كامل .
ــ سلسلة الأحداث هذه تمثل بشكل طبيعي ما يسمى انخفاض غاما غلوبيولين الدم عند الرضع ، وتحدث هذه الظاهرة بشكل أوضح عند الخدج .


تحت صفوف IgG:
ــ يندرج تحت النوع IgG من الغلوبولينات المناعية أربع تحت صفوف واضحة ومميزة والتي تختلف فيما بينها في التركيب والوظيفة.
IgG1 - : يثبت المتممة بصورة أفضل من IgG2 و IgG3 أما IgG4 فإنه لا يربط c1q ولذلك فهو لا يثبت المتممة أبداً.
IgG3 - و IgG1 يرتبطان بمستقبلات Fc بألفة أعلى من IgG2 أو IgG4
ـــ أما تحت الصف IgG2 فهو يتضمن بالدرجة الأولى أضداد موجهة ضد مستضدات من
نوع عديدات السكريد و هذا يفترض ,بديهياً, أن مستويات IgG2 المنخفضة تؤهب
للإنتانات بالبكتريا الممحفظة بالبولي سكريد.

IgA, IgM, IgD, and IgE
ضمن الظروف الطبيعية لا تعبر هذه الغلوبولينات المناعية المشيمة، ولذا
وجودها وبمستويات مرتفعة في دم الحبل السري يقترح وجود إنتان داخل الرحم.

التغيرات الطبيعية في مستويات IgM و IgA المصلية بعد الولادة موضحة كما يلي:
• يرتفع مستوى IgM وبسرعة خلال الشهر الأول بعد الولادة ومن المحتمل أن
يكون كاستجابة للتحريض الأنتيجيني الهائل في ظروف البيئية الجديدة, بعد ذلك
يزداد تدريجياً ليصل حوالي 60% من IgM البالغ وذلك خلال السنة الأولى من
العمر.

• أما عن IgA فيرتفع ببطء أكثر من سابقه حتى يصل حوالي 20% من IgA البالغ وذلك خلال السنة الأولى من العمر.


تعريف :
يُعرَّف نقص غاما غلوبيلوين الدم العابر عند الرضّع THI تعريفاً نموذجياً
على أنه عبارة عن اشتداد حالة نقص غاما غلوبيولين الدم الفيزيولوجية التي
تلاحظ بشكل طبيعي عند الرضّع في الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى من
حياتهم.
وعلى الرغم من الوصول إلى هذا التعريف لم تُوَحَّد معايير التشخيص بشكل جيد.

توصية / اقتراح :
يجب أن يعتمد تعريف THI على وجود IgG بمستويات أقلّ من المعدل بـ 2 SD على
الأقلّ، باستخدام مقاييس مرتبطة بالعمر كمقاييس ثابتة، ويترافق ذلك بانخفاض
مستويات الأنماط الأخرى لـ Ig أو عدم انخفاضها.
تستمر هذه الحالة أكثر من ستة أشهر من عمر الرضيع، وتحدث في غياب حالات عوز المناعة الأخرى.

مظاهر مخبريّة وسريريّة:
لوحظ THI بشكل أساسيّ عند مجموعتين مختلفتين من الرضع يميزهما عن بعضهما بشكل رئيسيّ سبب أو كيفية تخمين العوز المناعيّ:
1 – غير مصحوب بأعراض Asymptomatic :
تكونت المجموعة الأولى من أقارب لمرضى بأمراض عوز مناعة معروفة.
ظهر عليهم بشكل عام أنهم بصحة جيدة، وشُخِص المرض لأن تراكيز الغلوبيولينات المناعية في مصل الدم فُحِصَت لديهم، فقط لا غير.
وبمرور الأيام عادت مستويات الغلوبيولينات المناعية إلى حالتها الطبيعية وبقي هؤلاء المرضى بدون أعراض سريريّاً.
تبقى أهميّة الكشف عن هذه الحالة غير معروفة.

2 – إنتانات راجعة أو غير معتادة:
تكونت المجموعة الثانية من رضّع أُشيرَ إلى قياس الغلوبيولينات المناعية لديهم بسبب إنتانات راجعة بدأت في وقت مبكر من حياتهم.
ويتنوع نطاق حدّة الإنتانات لديهم و نوعها من الإنتانات التنفسية العلوية
الراجعة URIs والتهاب الأذن الوسطى والتهاب القصبات إلى إنتانات تهدد
الحياة كتجرثم الدم والتهاب السحايا الجرثومي.

مستويات الأمينيوغلوبيولين :
الشذوذات الدموية : الشذوذات الدموية نادرا ما تكون موصوفة ,حيث تلاحظ في بعض الحالات مع نقص العدلات العابر .
معظم الدراسات وجدت بأن اللمفاويات في الأقليات والمناعة الخلوية سليمة .

استجابة التمنيع :
المرضى الذين يعانون منTHI عادة ما يكون لديهم أضداد
طبيعية أو قريبة من الطبيعية استجابة للتمنيع بذوفانات الكزاز و الخناق,
وأحيانا قبل أن تصبح مستويات الأمينيوغلوبيولين طبيعية .
كما أن لديهم قيم الراصات الدموية الاسوية isohemagglutinin في المجال الطبيعي بالنسبة لعمرهم .

التقييم:
كما هو الحال في غيرها من متلازمات نقص المناعة الأولي
,المريض الذي يقدم على غير العادة, من الإنتانات الإنتهازية و\أو الإنتانات
المتكررة يتطلب منا اختبارات مناسبة لتقييم وجود أو عدم وجود عيوب نوعية
في جهاز المناعة (الخلطية ، الخليوي ، البلعمي، أو المتممة).
التقييم للمرضى المشتبه بأن لديهم THI يتألف من تقييم كل 6 أشهر إلى 12 شهرا من الإجراءات التالية :
ــ الحالة الصحية عموما .
ــ مستويات المصل من الأضداد النوعية للقاحات السابقة .
في المرضى الذين أعمارهم فوق السنتين والممنعون بلقاح 23-valentللمكورات
الرئوية المشتق من المحفظة العديدة سكريد ,نأخذ مستويات الأضداد المقاسة في
الأشهر 1 و 6و 12 بعد التلقيح .

التشخيص التفريقي :
إن THI بالتعريف هو اضطراب محدد ذاتياً
إننا لا نستطيع وضع التشخيص الأكيد إلا بعد تعافي المريض سريرياً و إجراء جميع الفحوصات المخبرية .
و بالعودة إلى هذه النقطة يجب أن نبذل قصار جهدنا لتمييز THI من اضطرابات
نقص المناعة الأولية الأخرى والتي يمكن أن تتظاهر بشكلٍ مشابه مثل:
 فقد غاما غلوبيولين الدم الجسمي المتنحي أو المرتبط بالصبغي x XLA))
 نقص المناعة المتغاير الشائع (CVID)
 وحتى القليل من الحالات من نقص المناعة المشترك الشديد
 بشكلٍ عملي القليل من المرضى في البداية اعتقد أنهم مصابون ب THI ولكن في
النهاية ومع مرور الوقت تطورت لديهم أعراض و علامات كانت أكثر دلالية إلى
اضطرابات أخرى(؟)

فقد غاما غلوبيولين الدم :
عادةً نستطيع أن نميز بسهولة THI من فقد غاما غلوبيولين الدم والذي يتميز بـ :
 نقص شديد في جميع نظائر Ig
 عدم القدرة على إنتاج الأضداد
 غياب للنسيج اللمفاوي المحيطي الطبيعي
 غياب أو انخفاض شديد في عدد اللمفاويات البائية الجائلة في الدم
 إنتانات قيحية شديدة تبدأ ما بين العام الأول والثاني من الحياة


نقص المناعة المتغاير الشائع
 الـ CVID هو من أكثر الاضطرابات المشخصة عند الذين يعانون من نقص مناعة أولي
 يكون التظاهر عادة ما بين العقد الثاني إلى الثالث من العمر
 تكون مستويات Ig قليلة في البداية ولكن لا تكون غائبة عادة .
 أغلب المرضى يعانون من إنتانات رئوية جيبية متكررة

إن أهم عامل مفضل لتمييز CVID من THI ووضع التشخيص التفريقي هو عدم قدرة
المرضى المصابين بالـ CVID على إنتاج مستويات واقية من الأضداد النوعية
وبشكلٍ خاصIgG
حوالي 60% من المرضى المصابين ب CVID يكونون مصابين أيضاً بدرجات متفاوتة من الخلل في المناعة الخلوية
بالمقارنة المرضى المصابين بال THI يكون لديهم مناعة خلوية سليمة و إنتاج طبيعي للأضداد .


الخلاصة
 إن تشخيص نقص غاما غلوبيولين الدم العابر عند الرضع THI هو تشخيصٌ
مُستَبعَد يجب ألا يُقرَر إلا بعد فترةٍ طويلة تجري فيها فحوصات شاملة
لعوامل متغيرة مخبرية وسريرية تسلسلية ويتم التشخيص ارتجاعياً عن طريق
استذكار الماضي.
 لا تكون المدة التي يجب أن يُتابع فيها مريض بـ THI واضحة، فقد تستغرق
العملية التي يعود بها جسمه إلى الحالة الطبيعية ما يصل إلى 10 سنوات.
 من المفروض بشكل عام أن يقلّ عدد الإنتانات التي يعاني منها المريض كلما
تقدم في العمر، وتعود مستويات الغلوبيولينات المناعيّة الكلية والفئات
الفرعية لـ Ig في مصل الدم طبيعية في النهاية.
 كما يصبح المرضى قادرين أخيراً على أن يحتفظوا بأجسام مضادة نوعية طبيعية لمدة من الزمن تفوق السنة.

النتيجة
 على الرغم من أن THI معروف منذ مدة طويلة، إلا أنّ القليل من الدراسات فقط كشفت عن عواقب طويلة الأمد له.
 فتعريف THI وحده يوضّح أن المرض عابر، ويحدث الشفاء تلقائياً بعد 9-15
شهراً من عمر الرضيع، وتعود مستويات IgG طبيعية بعد 2-4 سنوات من العمر.

المعالجة:
الوقاية بالصادات الحيوية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار بشكل رئيسي لدى المرضى ممن يعانون من تكرار انتانات الأذن والجهاز التنفسي .
ــ الخيار المفضل هو جرعة يومية وحيدة من الـ تري ميتوبريم ــ
سلفاميتوكسازول ( بمقدار 5مغ/كغ من مكونات الـ تري ميتوبريم) أو من
الأموكسيسلين بمقدار 10مغ/كغ مرتين يوميا.
ـــ المعالجة المعتمدة على نقل الغلوبولينات المناعية(الأضداد) تبقى مثار جدل في معالجة هؤلاء المرضى.

ــــ هنالك مجموعة متعددة من النقاط الواجب أخذها بعين الاعتبار قبل أي قرار يمكن أن يتخذ :
• المعالجة باعتماد طريقة نقل الأضداد هي وسيلة غالية الثمن للعلاج .
• إمكانية انتقال العوامل الإنتانية المتوقف على المصادفة يبقى مشكلة لم
تحل بالرغم من أن تحسنا ذو شأن قد أنجز بطرق التنظير والتطهير.
• التفاعلات العكسية التي تكون في بعض الأحيان مهددة للحياة شائعة لدى المرضى الذين يتلقون مستحضرات من الغاما غلوبيولين .
• يجب أن نلاحظ أن مرضى نقص الـ (IgA) يمكن أن يعانون من تفاعلات تأقية .
كذلك فأن الأضداد المعطاة سلبيا (التمنيع السلبي) يمكن أن تؤخر بدء تركيب
الأضداد لدى المريض .
• معظم مرضى ( نقص غاما غلوبيولين الدم العابر) يعانون من إنتانات متكررة ضعيفة الفوعة تصيب بشكل رئيسي الجهاز التنفسي .
• خلال فترة المعالجة ليست هنالك حاجة لتلقيح هؤلاء المرضى الممنعين سلبياً .
• بالإضافة إلى ذلك لا يجب تلقيح المرضى مدة ثلاث شهور بعد توقف نقل الأضداد من أجل تجنب التداخل .
• خلال فترة المعالجة : معظم الحالات المسجلة قد عولجت بأضداد مناعية لفترة قصيرة متراوحة من حقنة وحيدة إلى ما فوق الـ 18شهر .
• بعد قطع العلاج يجب أن يتابع المرضى بشكل دوري حتى ينجز ويثبت الفحص
السريري والمخبري لفترة هامة من الوقت قبل إعلان الشفاء التام .










الكاتب: تمت الترجمة من قبل فريق سيتامول نت الطبي